Bà Nguyễn Thị Đông ở tổ 11, phường Yên Ninh, hỏi: Tôi bị bệnh nội tiết, thẻ BHYT khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại Trung tâm Y tế thành phố Yên Bái. Tôi muốn tự về Bệnh viện Nội tiết Trung ương để KCB thì được hưởng chế độ BHYT như thế nào?

Bảo hiểm xã hội tỉnh Yên Bái trả lời: Khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (sửa đổi Điều 22 tại Điểm c Khoản 5) quy định: Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến. 

Khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT quy định: Trường hợp có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định theo tỷ lệ sau (trừ trường hợp là người có thẻ BHYT dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sống tại vùng kinh tế, xã hội khó khăn; Người có thẻ BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo): Tại bệnh viện tuyến Trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2021 trong phạm vi cả nước; tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 1/1/2016.

Chị Vũ Thị Thu ở thị trấn Nông trường Trần Phú, huyện Văn Chấn hỏi: Theo quy định thì những trường hợp nào được thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp?

Bảo hiểm xã hội tỉnh Yên Bái trả lời: Theo Luật BHYT, tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi KCB trong các trường hợp sau đây: Tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT; KCB không đúng quy định tại Điều 28 của luật này; trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. 

Theo Điều 4 Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế, ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí KCB theo quy định trên, người có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí KCB trong các trường hợp: người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở; trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT; trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.