Tăng cường giám sát, chống trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Thứ Sáu 15/03/2024 00:45

Thời gian qua, trên địa bàn cả nước đã xảy ra một số vụ việc trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) gây ảnh hưởng quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia. Tại tỉnh Yên Bái, để ngăn chặn tình trạng này, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đã chủ động, tích cực phối hợp với các đơn vị liên quan tăng cường các biện pháp tuyên truyền, kiểm tra, rà soát, xử lý kịp thời các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Hiện nay, BHXH tỉnh đang ký hợp đồng khám chữa bệnh (KCB) BHYT với 26 cơ sở KCB.

Để nâng cao công tác giám định, tránh tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, BHXH tỉnh yêu cầu các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh tăng cường công tác tự kiểm tra, phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại đơn vị, đặc biệt chú trọng đến chỉ định dịch vụ KCB nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng như: xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh..., kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn; công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT…

Việc công khai bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán. Bảng giá dịch vụ y tế phải rõ ràng, dễ đọc, dễ thấy, cơ sở KCB phải kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế. Nghiên cứu tổ chức thực hiện thanh toán viện phí không dùng tiền mặt.

Cùng với đó, các cơ sở KCB phối hợp với cơ quan BHXH giải quyết kịp thời các vướng mắc, bất cập, phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ BHYT của người đến KCB; chú trọng phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần trong một thời gian ngắn để có biện pháp chấn chỉnh.

Ông Hoàng Văn Thủy - Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: "BHXH tỉnh chỉ đạo BHXH các huyện, thị xã xây dựng kế hoạch kiểm soát chi phí KCB BHYT. Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình chi KCB BHYT của các cơ sở KCB BHYT được phân cấp ký hợp đồng, tập trung rà soát, phân tích, đánh giá nguyên nhân dẫn đến gia tăng các chỉ tiêu KCB BHYT của từng cơ sở KCB. Bố trí nhân lực thực hiện thường trực giám định BHYT linh hoạt, phù hợp với thực tế yêu cầu giám định tại từng cơ sở KCB và khối lượng công việc giám định BHYT”.

Ngành cũng đẩy mạnh kiểm tra định kỳ, đột xuất bệnh nhân nằm điều trị nội trú để kịp thời phát hiện, xử lý các trường hợp vi phạm các quy định pháp luật về KCB BHYT. Trong năm 2023 chi 776.973 triệu đồng cho 1.276.312 lượt bệnh nhân đi KCB, tăng 102.243 triệu đồng so với năm 2022, tương ứng tăng 114.172 lượt bệnh nhân đi KCB; tỷ lệ sử dụng dự toán Thủ tướng Chính phủ giao chiếm 102%; đã thực hiện kiểm tra ngoài giờ hành chính 63 cuộc đối với bệnh nhân điều trị nội trú và kiểm tra hồi cứu 75 cuộc đối với bệnh nhân tại nơi cư trú. Trong quá trình giám định đã từ chối thanh toán khoảng 2,4 tỷ đồng do chi sai quy định.

Ông Hoàng Văn Thủy - Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết thêm: "Trong thời gian tới, để từng bước nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, BHXH tỉnh Yên Bái tiếp tục thực hiện tốt công tác tham mưu cho UBND tỉnh và phối hợp tốt với Sở Y tế, các cơ sở KCB BHYT để kiểm soát, quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ KCB. Kịp thời tham mưu giúp UBND tỉnh có văn bản chỉ đạo, điều hành dự toán chi KCB năm 2024 do Chính phủ giao. Bám sát quy trình giám định để thực hiện tốt công tác giám định chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến thông báo; đồng thời xây dựng các chuyên đề để định hướng cho các tổ giám định tại cơ sở KCB thực hiện, kịp thời cảnh báo những chi phí gia tăng bất thường, phối hợp với cơ sở KCB để rà soát và điều chỉnh”.

BHXH tỉnh tiếp tục cập nhật tình hình liên thông dữ liệu hàng ngày, theo dõi chi phí KCB BHYT phát sinh hàng tuần, hàng tháng trên Cổng Thông tin giám định để kịp thời điều hành công tác giám định, đảm bảo cân đối nguồn dự toán được giao. Tăng cường công tác kiểm tra sự có mặt của người bệnh BHYT điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng theo hướng có chọn lọc, trọng tâm, trọng điểm. Giám định chặt chẽ việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú; thường xuyên kiểm tra, giám sát sự thay đổi về nhân lực, trang thiết bị y tế liên quan đến việc cung cấp dịch vụ KCB BHYT tại các cơ sở KCB, đảm bảo việc giám định và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT đúng quy định, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Hồng Duyên