Hệ thống TTGĐ BHYT được coi là bước đột phá của ngành y tế và BHXH trong công tác quản lý KCB, giám định và thanh toán BHYT, có ý nghĩa đặc biệt quan trọng, giúp người bệnh giảm thời gian chờ khám bệnh và thanh toán viện phí. Người bệnh sẽ được cung cấp đầy đủ thông tin về chi phí được quỹ BHYT chi trả, chủ động tham gia giám sát quyền lợi được hưởng. Bên cạnh đó, các chi phí ngoài quy định cũng được phát hiện và xử lý kịp thời, tránh được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.

Cụ thể, khi người bệnh đi khám, tất cả thông tin hành chính, chi phí KCB sẽ được nhập vào cơ sở dữ liệu của bệnh viện. Về phía cơ quan BHXH sẽ tiết kiệm được nguồn nhân lực làm công tác giám định. Đây là công cụ tích cực để ngăn chặn và hạn chế đến mức tối đa tình trạng gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Hệ thống TTGĐ BHYT hoạt động trực tuyến, cung cấp các công cụ giúp cơ sở y tế khai thác thông tin, tra cứu thẻ BHYT, lịch sử KCB của người bệnh và quản lý thông tuyến KCB, giúp cho việc thanh toán chi phí KCB BHYT hiệu quả, kịp thời hơn.

Trao đổi với bà Vũ Thị Kim Oanh - Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH Yên Bái được biết: năm 2016 là năm đầu tiên tỉnh Yên Bái bị bội chi quỹ KCB BHYT. Mặc dù theo đề nghị của BHXH tỉnh Yên Bái, BHXH Việt Nam đã điều tiết từ Quỹ dự phòng Trung ương về gần 100 tỷ đồng để cấp bổ sung kinh phí thêm vào cho Quỹ KCB BHYT của tỉnh.

Tuy nhiên, thực tế chi phí tại các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh vẫn chi vượt so với dự toán được BHXH Việt Nam cấp bổ sung. Năm 2017, Quỹ KCB BHYT của tỉnh tiếp tục mất cân đối thu chi. Để hạn chế tình trạng lạm dụng dẫn đến bội chi quỹ BHYT, ngay từ đầu năm, BHXH Yên Bái đề ra các giải pháp thiết thực, cụ thể như: hàng ngày cập nhật tình hình liên thông dữ liệu chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn toàn tỉnh.

Yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh chuyển dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống TTGĐ BHYT ngay khi người bệnh thanh toán ra viện. Chủ động báo cáo với Tỉnh ủy, UBND tỉnh về khả năng cân đối quỹ BHYT năm 2017, những khó khăn vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện và đề nghị UBND tỉnh chỉ đạo Sở Y tế, UBND các huyện, thị xã, thành phố chỉ đạo các cơ sở KCB  tăng cường các giải pháp để quản lý quỹ KCB BHYT một cách có hiệu quả, đặc biệt chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, sử dụng thuốc phù hợp với tình trạng bệnh tật. Tiếp tục nâng cao chất lượng công tác giám định. Đồng thời, tăng cường hơn nữa công tác kiểm tra, ngăn ngừa, phòng chống các biểu hiện gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT.

Chủ động tham gia có hiệu quả vào toàn bộ quá trình đấu thầu thuốc, vật tư y tế theo quy định của pháp luật. Thường xuyên rà soát, đánh giá, kiểm tra việc sử dụng thuốc, vật tư y tế hợp lý so với kế hoạch và kết quả đấu thầu đã được phê duyệt; phát hiện các thuốc ngoài danh mục, thuốc có hàm lượng, dạng bào chế, dạng phối hợp ít cạnh tranh trong đấu thầu và có chi phí cao để kịp thời xử lý. Tăng cường công tác tuyên truyền để người tham gia BHYT hiểu quyền và nghĩa vụ khi đi KCB. Đặc biệt là nâng cao ý thức tự giác trong việc sử dụng quỹ KCB BHYT, tránh tình trạng lạm dụng khi áp dụng thông tuyến KCB BHYT.

Duy trì hội nghị giao ban chi phí KCB BHYT hàng quý để kịp thời đề ra biện pháp khắc phục khó khăn vướng mắc, đồng thời trao đổi sáng kiến, kinh nghiệm trong chuyên môn, nghiệp vụ giúp các giám định viên nâng cao nghiệp vụ giám định. Phối hợp với cơ sở khám, chữa bệnh rà soát và đẩy mạnh hơn nữa việc thực hiện các thủ tục hành chính trong công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm tạo thuận lợi, giảm phiền hà cho người bệnh.

Hồng Duyên