Sau hơn 1 năm đưa vào vận hành, Hệ thống thông tin giám định BHYT được coi là công cụ hữu hiệu trong việc kiểm soát, giám sát việc thực hiện các dịch vụ y tế của các cơ sở y tế và người tham gia BHYT.

Với mục tiêu nhằm giúp công tác quản lý quỹ BHYT của cơ quan BHXH được công khai, minh bạch, tạo thuận lợi cho việc KCB của người dân, cũng như ngăn chặn tình trạng gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT mà bằng các biện pháp giám định thủ công chưa thể phát hiện hết được, tháng 6/2016, BHXH Việt Nam triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT. Đây được coi là bước đột phá của ngành y tế và BHXH trong công tác quản lý KCB, giám định và thanh toán BHYT.

Sau khi hoàn thành việc kết nối các cơ sở KCB với Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh đã tập trung giám định danh mục dịch vụ y tế và hỗ trợ các cơ sở KCB chuẩn hóa danh mục trên phần mềm bệnh viện, liên thông dữ liệu để thực hiện giám định điện tử. Đến nay, 100% các cơ sở KCB BHYT đã thực hiện kết nối thông tin trên Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Theo ông Nguyễn Hoàng Hiệp - Phó Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Yên Bái: “Hệ thống thông tin giám định BHYT đã cho thấy hiệu quả trong kiểm soát chi phí KCB BHYT. Qua hệ thống đã phát hiện nhiều trường hợp sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung.

Tính riêng trong quý I/2017, hệ thống thông tin giám định đã giúp từ chối thanh toán trên 2 tỷ đồng chi phí KCB sai quy định”. Đặc biệt, Hệ thống thông tin giám định cũng phát hiện và thống kê số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT. Cụ thể, trong quý I, toàn tỉnh đã có khoảng 10.000 trường hợp đi KCB từ 8 lần trở lên, trong đó người khám nhiều nhất 22 lần.
Mặc dù các cơ sở y tế đã và đang tích cực triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử.

Tuy nhiên, trong quá trình triển khai vận hành Hệ thống thông tin giám định và kết nối dữ liệu còn gặp một số khó khăn nhất định đó là, trình độ công nghệ thông tin của cán bộ sử dụng, nhất là đối với các trạm y tế vùng sâu, vùng xa còn hạn chế; nhiều trạm y tế xã ở cách xa trung tâm, đường truyền Internet yếu nên tốc độ đường truyền thiếu ổn định.

Do đó, vẫn có không ít cơ sở y tế vẫn chưa gửi dữ liệu hàng ngày lên cổng tiếp nhận dữ liệu. Để khắc phục hạn chế trên, bên cạnh việc đầu tư cơ sở hạ tầng kỹ thuật công nghệ thông tin tại các cơ sở y tế, BHXH tỉnh cũng đề nghị các cơ sở KCB thực hiện nghiêm việc đẩy dữ liệu KCB lên hệ thống ngay sau khi người có thẻ BHYT kết thúc việc khám và chữa bệnh.

Đồng thời yêu cầu BHXH các huyện, thị xã, thành phố và phòng giám định cương quyết từ chối thanh toán những trường hợp cơ sở KCB không đẩy dữ liệu theo đúng quy định, không thực hiện việc tra cứu lịch sử KCB dẫn đến tình trạng sử dụng thuốc cũng như dịch vụ kỹ thuật, dịch vụ y tế gây lãng phí cho quỹ BHYT. Bên cạnh đó, ngành chức năng cần bổ sung thêm một số nội dung xử phạt hành chính đối với các đơn vị cố tình không liên thông dữ liệu KCB.

Văn Thông