BHYT là một trong những trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội. Nhằm hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân, những năm qua, tỉnh Yên Bái đã dành nhiều nguồn lực cho công tác này, BHXH tỉnh đã chủ động phối hợp với các cấp, các ngành triển khai đồng bộ nhiều giải pháp để phát triển đối tượng tham gia BHYT.
Nhờ đó, số người tham gia và tỷ lệ bao phủ BHYT không ngừng gia tăng. Nếu năm 2015, toàn tỉnh có 681.169 người được cấp thẻ BHYT với tỷ lệ bao phủ đạt 85,9% dân số cả tỉnh, thì đến hết năm 2019 con số này là trên 794.380 người, chiếm trên 98,6% dân số.
Cùng với đó, quyền lợi BHYT của người dân ngày càng được bảo đảm, chất lượng khám chữa bệnh BHYT ngày càng được cải thiện, nhiều loại thuốc mới, kỹ thuật, dịch vụ y tế hiện đại đều nhanh chóng được quỹ BHYT chi trả, tạo điều kiện cho người bệnh tiếp cận thuận lợi, đảm bảo nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia.
Tuy nhiên, do mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT và điều chỉnh giá dịch vụ y tế dẫn đến chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT ngày càng gia tăng khiến cho việc bảo đảm cân đối quỹ BHYT trở nên khó khăn.
Theo báo cáo của BHXH tỉnh Yên Bái, từ năm 2016 đến nay, cùng nhiều địa phương khác tình trạng chi vượt quỹ KCB BHYT luôn xảy ra.
Cụ thể, năm 2016, quỹ KCB BHYT của tỉnh vượt chi 107 tỷ 628 triệu đồng; năm 2017, con số này là 262 tỷ 564 triệu đồng. Để tháo gỡ vướng mắc trong bối cảnh hầu hết các tỉnh bị bội chi quỹ KCB BHYT, từ năm 2018, BHXH Việt Nam đã tham mưu trình Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định giao dự toán chi KCB BHYT đến từng địa phương.
Mặc dù đã có nhiều chuyển biến, tuy nhiên tình trạng vượt dự toán vẫn diễn ra, trong đó năm 2018 quỹ BHYT tỉnh vượt dự toán 60,9 tỷ đồng, năm 2019 vượt dự toán 78,9 tỷ đồng.
Theo BHXH tỉnh, nguyên nhân dẫn đến chi vượt quỹ KCB BHYT và vượt dự toán của các cơ sở khám chữa bệnh trong những năm qua là do số người tham gia BHYT tăng nhanh hằng năm, nên số lượt bệnh nhân đi KCB cũng tăng nhanh qua các năm.
Cụ thể, năm 2016 tăng 51.091 đối tượng tham gia; năm 2017 tăng 13.829 đối tượng; năm 2018 tăng 38.643 đối tượng; năm 2019 tăng 10.958 đối tượng.
Cùng với đó, từ 01/9/2016 áp dụng giá dịch vụ y tế theo quy định Thông tư Liên tịch số 37/TTLT-BYT-BTC, từ ngày 01/01/2016 thực hiện chính sách thông tuyến KCB nên người bệnh có nhiều sự lựa chọn nơi KCB hơn, người dân đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã nhưng khi đi KCB lại lên bệnh viện tuyến huyện hoặc lựa chọn KCB tại các cơ sở y tế tư nhân để KCB, dẫn đến chi phí tăng cao hơn.
Mặt khác, các cơ sở KCB trên địa bàn tăng cường đầu tư về cơ sở vật chất, trang thiết bị, cử bác sĩ đi đào tạo, mời bác sĩ tuyến Trung ương về hỗ trợ và chuyển giao kỹ thuật.
Đặc biệt, cuối năm 2016 bằng nguồn vốn vay ODA của Chính phủ Hàn Quốc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh được xây dựng có quy mô hiện đại với 500 giường bệnh, một số dịch vụ kỹ thuật mới được triển khai thực hiện.
Các cơ sở KCB tư nhân cũng đầu tư nhiều trang thiết bị hiện đại, chính vì vậy đã thu hút nhiều bệnh nhân đến KCB, nhiều bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo đã được quỹ BHYT chi trả với số tiền lớn; Bệnh viện Đa khoa tỉnh nâng từ hạng II lên hạng I, Trung tâm Y tế Văn Yên từ hạng III lên hạng II...
Tất cả các yếu tố đó là nguyên nhân khách quan dẫn đến tình trạng âm quỹ tại một số cơ sở y tế.
Bên cạnh những nguyên nhân khách quan kể trên, ngành BHXH tỉnh cho rằng, việc mất cân đối thu chi quỹ KCB BHYT hiện nay là do công tác quản lý và sử dụng quỹ tại các đơn vị y tế chưa thực sự chặt chẽ.
Qua công tác giám định, công tác kiểm tra đã phát hiện một số cơ sở KCB có biểu hiện lạm dụng trục lợi quỹ KCB BHYT trong việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rộng rãi không phù hợp với chẩn đoán; kéo dài ngày điều trị để thanh toán thêm tiền ngày giường; đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với những trường hợp chưa đến mức phải nằm viện; kê thêm giường nhằm hợp lý hóa việc thanh toán vượt công suất sử dụng giường bệnh; sử dụng chế phẩm y học cổ truyền tại một số cơ sở KCB có tỷ lệ cao hơn so với mặt bằng chung cả nước.
Theo số liệu của BHXH tỉnh, từ năm 2012 đến tháng 6/2020 qua thanh tra đã thu hồi hơn 1,8 tỷ đồng do chi KCB BHYT sai quy định; từ chối thanh toán hơn 63,3 tỷ đồng do các cơ sở KCB BHYT chi chưa đúng quy định.
Từ tình trạng mất cân đối thu chi quỹ KCB BHYT dẫn đến ngành BHXH sẽ phải thực hiện một số giải pháp siết chi nên phần nào sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT.
Hơn nữa, cũng gây khó khăn cho các cơ sở KCB trong việc nâng cấp hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị, phát triển khoa học, kỹ thuật góp phần nâng cao chất lượng KCB. Làm gì để có sự cân bằng giữa đạt mục tiêu về độ bao phủ BHYT, vừa đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT và bảo đảm sự an toàn của quỹ BHYT là một thách thức không nhỏ.
Đặc biệt là từ 1/1/2021, việc thông tuyến KCB tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước sẽ dẫn đến số lượng bệnh nhân đa tuyến đến điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh sẽ có sự gia tăng dẫn đến chi phí gia tăng gấp nhiều lần số chi của bệnh nhân trái tuyến do còn thu hút những bệnh nhân điều trị nội trú của tuyến dưới.
Văn Thông
