BHXH huyện đã thường xuyên rà soát tất cả các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn, phát hiện những dấu hiệu bất thường trong đóng BHXH, bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) và đề nghị giải quyết hưởng các chế độ BHXH ngắn hạn.
Trong năm 2024, BHXH huyện đã phối hợp với BHXH tỉnh, thanh tra, kiểm tra 15 đơn vị sử dụng lao động; tham gia đoàn kiểm tra liên ngành của UBND huyện kiểm tra tại 14 đơn vị và hậu kiểm chế độ BHXH ngắn hạn tại 6 đơn vị sử dụng lao động nhằm kịp thời phát hiện những hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH để phòng ngừa, ngăn chặn kịp thời các hành vi vi phạm; thực hiện công tác hậu kiểm cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đồng loạt cho người lao động trên địa bàn khi có những dấu hiệu bất thường như cùng một thời gian cấp quá nhiều giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH có nội dung bệnh giống nhau, hoặc cấp tăng đột biến. Đồng thời đơn vị đề nghị các cơ sở KCB thực hiện việc cập nhật dữ liệu KCB, dữ liệu cấp giấy nghỉ ốm lên Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin Giám định BHYT đầy đủ, kịp thời theo quy định của Bộ Y tế.
Do đó, mặc dù số người lao động tham gia BHXH bắt buộc năm sau luôn cao hơn năm trước song số lượt người hưởng chế độ BHXH ngắn hạn năm sau liên tục giảm so với cùng kỳ năm trước. Cụ thể là năm 2022, BHXH huyện Yên Bình đã giải quyết cho 5.626 lượt người hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe thì đến năm 2023 là 4.093 lượt người, giảm 1.533 lượt người so với năm 2022 và đến hết tháng 11/2024, BHXH huyện giải quyết cho 2.753 lượt người hưởng các chế độ ngắn hạn, ít hơn 1.016 lượt người so với cùng kỳ năm 2023.
Ông Phạm Công Cường - Giám đốc BHXH tỉnh Yên Bái cho biết: "BHXH tỉnh phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh bảo đảm đúng quy trình giám định tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam; thực hiện hiệu quả, tiết kiệm nguồn quỹ KCB BHYT đồng thời bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi tham gia KCB. Định kỳ cơ quan BHXH thông báo tình hình gia tăng các chi phí tăng cao bất thường của các cơ sở gửi Sở Y tế và các cơ sở KCB để kịp thời điều chỉnh cho phù hợp. BHXH tỉnh cũng thường xuyên thực hiện kiểm tra bệnh nhân nội trú ngoài giờ hành chính tại các buồng bệnh của các cơ sở KCB BHYT có thực hiện điều trị nội trú; chủ động xây dựng các chuyên đề giám định của tỉnh, đồng thời thực hiện đầy đủ và nghiêm túc các chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến thông báo”.
Trong năm 2024, BHXH tỉnh đã từ chối thanh toán số tiền chi không đúng quy định khoảng 7,2 tỷ đồng. Cùng với đó, BHXH tỉnh đã thanh tra, kiểm tra 5 cơ sở KCB BHYT và thu hồi về quỹ BHYT trên 300 triệu đồng do các cơ sở KCB BHYT chi sai quy định.
Để nâng cao công tác giám định, tránh tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục yêu cầu các cơ sở KCB BHYT tăng cường công tác tự kiểm tra, phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại đơn vị. Đặc biệt chú trọng chỉ định dịch vụ KCB nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng như: xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh..., kê đơn thuốc quá mức cần thiết…
Cùng đó, đơn vị tăng cường kiểm tra, rà soát chi phí KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT bằng việc thực hiện giám định điện tử, giám định hồ sơ trực tiếp tại cơ sở KCB BHYT, giám định chuyên đề của BHXH tỉnh và của BHXH Việt Nam; tổ chức kiểm tra, xác minh việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đối với các cơ sở KCB có dấu hiệu bất thường như: gia tăng số lượng cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH được cấp tập trung vào một số bác sĩ hay tập trung vào một số đơn vị sử dụng lao động… để chấn chỉnh, xử lý kịp thời việc cố ý trục lợi quỹ BHXH, BHYT.
"BHXH tỉnh cũng chủ động cung cấp thông tin cho Công an tỉnh về tình hình vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHXH, BHTN, BHYT; cung cấp hồ sơ, tài liệu các vụ việc có dấu hiệu vi phạm pháp luật mà BHXH tỉnh phát hiện qua công tác thanh tra, kiểm tra để xác minh làm rõ và xử lý theo thẩm quyền”, ông Phạm Công Cường - Giám đốc BHXH tỉnh nhấn mạnh.
Cùng với đó, BHXH tỉnh đẩy mạnh hoạt động truyền thông bằng nhiều hình thức nhằm đưa tin cảnh báo đến người lao động về các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHXH, BHYT, các quy định, chế tài xử lý để kịp thời phát hiện, tố giác, răn đe các hành vi vi phạm; qua đó nâng cao ý thức chấp hành chính sách BHXH, BHYT của các cá nhân, tổ chức.
Hồng Duyên
