Những năm trước đây nguy cơ vỡ quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) diễn ra thường xuyên. Có nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng này, trong đó có việc người dân chưa hiểu, chủ sử dụng lao động trốn tránh trách nhiệm dẫn đến số người tham gia BHYT thấp, thu chưa đủ bù chi. Bên cạnh đó, do phương pháp quản lý quỹ chưa đồng bộ, ý thức trục lợi của một số đơn vị KCB, cá nhân khi chi phí quỹ... Để hạn chế mức thấp nhất việc lạm dụng quỹ BHYT, BHXH tỉnh đã tăng cường công tác giám định chi.

Theo lãnh đạo ngành BHXH, làm tốt công tác giám định chi là góp phần đảm bảo quyền lợi cho người lao động, vì vậy, lãnh đạo BHXH tỉnh luôn quan tâm chỉ đạo sát sao đến công tác này. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện nhiệm vụ, ngành BHXH cũng gặp không ít khó khăn. Hiện nay toàn tỉnh có trên 600 nghìn người tham gia BHYT, số thu năm 2010 là trên 262 tỷ đồng.

Với số lượng cán bộ giám định viên của BHYT chỉ có 30 người, bình quân 1 giám định viên phải đảm nhận từ thủ tục, theo dõi trực tiếp, giải quyết chứng từ, thanh toán chi phí cho khoảng trên 20 nghìn người tham gia BHYT. Nếu tính theo đơn vị cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT hiện nay là 23 cơ sở thì trung bình hơn 1 giám định viên phải theo dõi 1 cơ sở KCB mà mỗi cơ sở đều có hàng chục khoa, phòng, hàng trăm giường bệnh. Ở tuyến tỉnh có 16 cán bộ giám định phải theo dõi giám định 11 cơ sở KCB.

Làm tốt công tác giám định chi đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Ở tuyến huyện, thành phố có 14 cán bộ giám định phải theo dõi 12 cơ sở KCB, trên 20 phòng khám đa khoa khu vực và 167 trạm y tế xã, phường. Như vậy chúng ta có thể thấy một khối lượng công việc khổng lồ mà các giám định viên phải thực hiện để góp phần bình ổn quỹ BHYT. 

Không chỉ thiếu về số lượng mà chất lượng của đội ngũ giám định viên đôi lúc còn chưa đáp ứng yêu cầu công việc. Điều kiện bắt buộc là các giám định viên phải có bằng cấp chuyên môn về y tế, nhưng trong tổng số 30 giám định viên chỉ có 50% có trình độ về đại học y, dược. Bên cạnh đó, do khối lượng công việc quá lớn cùng với sự quan tâm, đầu tư, nâng cao trình độ đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ cho đội ngũ này chưa thực sự được quan tâm nên rất khó để giám định viên theo sát được việc KCB, cấp thuốc của các cơ sở y tế hàng ngày, hàng giờ. Chính từ số lượng thiếu, chất lượng chuyên môn chưa đảm bảo đã dẫn đến tình trạng một số cơ sở y tế, một bộ phận y, bác sỹ  đã lạm dụng quỹ BHYT.

Trong năm 2010 có một số cơ sở KCB lạm dụng quỹ BHYT, trong quá trình kiểm tra và giám định đã tiến hành xử lý xuất toán số quỹ bị lạm dụng. Một vấn đề nữa liên quan đến công tác giám định chi là giá thuốc. Hiện nay, quỹ BHYT chiếm tỷ trọng lớn trong doanh thu của các cơ sở KCB. Trong đó, chi phí tiền thuốc chiếm 70% tổng chi phí KCB BHYT.

Nguyên nhân là giá thuốc hiện nay do cơ sở y tế cấp cho bệnh nhân rồi thanh toán với quỹ BHYT đang cao hơn giá thuốc thực tế ngoài thị trường. Mặc dù gặp nhiều khó khăn trong công tác giám định chi, song năm 2010, BHXH tỉnh đã thực hiện đúng quy trình giám định y tế tại các cơ sở KCB và tăng cường chất lượng kiểm tra đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi KCB nên nguồn quỹ không bị bội chi.

Năm 2010, BHXH tỉnh đã giám định 1.182.300 hồ sơ KCB với chi phí trên 165 tỷ đồng, trong đó, ngoại trú 1.093.742 hồ sơ với chi phí gần 84 tỷ đồng; nội trú 77.690 hồ sơ chi phí trên 54,5 tỷ đồng, thanh toán trực tiếp 236 hồ sơ chi phí 389 triệu đồng, thanh toán đa tuyến trên 10.632 hồ sơ, chi phí gần 26,6 tỷ  đồng. 2 tháng đầu năm 2011, BHXH tỉnh đã giám định 162.215 hồ sơ với chi phí gần 25 tỷ đồng.

Để tiếp tục nâng cao công tác giám định chi, góp phần bình ổn quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, thời gian tới, BHXH tỉnh tăng cường công tác kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT, nâng cao chất lượng đội ngũ giám định viên trong toàn tỉnh; ngay trong quý II tiến hành đóng dấu "Đã kiểm tra thủ tục hành chính" đối với đơn thuốc ngoại trú trước khi bệnh nhân lĩnh thuốc, tăng cường kiểm tra đối với các bệnh nhân điều trị nội trú, đưa công nghệ thông tin vào thống kê chi phí KCB đảm bảo thanh toán kịp thời và chính xác...

H.D