Nhằm hạn chế tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Yên Bái đã đề ra nhiều giải pháp trong việc quản lý, sử dụng nguồn quỹ, đảm bảo hiệu quả, giảm thấp nhất tình trạng vượt quỹ KCB BHYT.
Ngay sau khi được giao dự toán, BHXH tỉnh đã chủ trì, phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính và các cơ sở KCB tham mưu trình UBND tỉnh giao dự toán chi KCB BHYT năm 2019 cho các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn; tham mưu với UBND tỉnh ban hành nhiều văn bản chỉ đạo về việc tăng cường quản lý, thanh toán chi phí KCB BHYT cũng như chấn chỉnh, tăng cường quản lý KCB BHYT; phối hợp với Sở Y tế tổ chức thực hiện công tác đấu thầu thuốc trên địa bàn tỉnh.
Hằng quý, BHXH tỉnh tổ chức giao ban nhằm đánh giá tình hình thực hiện công tác KCB BHYT; thường xuyên trao đổi những vướng mắc trong tổ chức thực hiện, thanh toán chi phí KCB BHYT và tổ chức các buổi làm việc đột xuất để thống nhất hướng giải quyết đối với các vướng mắc phát sinh, các tồn tại trong công tác KCB BHYT phát hiện qua công tác giám định; tổ chức kiểm tra liên ngành công tác KCB BHYT tại các cơ sở KCB.
Khi phát hiện có sự gia tăng bất thường tại cơ sở KCB BHYT, BHXH tỉnh tăng cường giám định viên tại cơ sở KCB, bố trí kiểm tra bệnh nhân tại khoa điều trị. Kiên quyết từ chối thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật thực hiện không đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế.
Trong tháng 11/2019, BHXH tỉnh đã thanh toán chi phí KCB BHYT cho 119.165 lượt bệnh nhân KCB BHYT tại tỉnh với số chi là 62,7 tỷ đồng. Lũy kế 11 tháng năm 2019 có trên 1.200 lượt bệnh nhân KCB BHYT, với số chi KCB BHYT là trên 693,6 tỷ đồng, bằng 104 % so với dự toán Chính phủ giao.
Cùng với đó, BHXH tỉnh đã kịp thời phối hợp với các cơ sở y tế giải quyết những khó khăn vướng mắc trong KCB BHYT. Đồng thời, tổ chức giám định theo quy trình giám định BHYT đảm bảo đúng tiến độ. Trong 11 tháng đã từ chối thanh toán 10,4 tỷ đồng chi phí không đúng quy định.
Ông Hoàng Văn Thủy - Phó Giám đốc BHXH tỉnh Yên Bái cho biết: Bên cạnh những cơ sở quản lý tốt, hiệu quả quỹ KCB BHYT thì vẫn phát hiện nhiều chi phí bất hợp lý và cơ quan BHXH tỉnh từ chối thanh toán, như chỉ định xét nghiệm chưa phù hợp, chẩn đoán hình ảnh còn rộng rãi dẫn đến các chỉ số cao hơn so với mặt bằng chung toàn quốc. Đưa bệnh nhân chưa đến mức phải nằm viện vào điều trị nội trú dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân vào nội trú cao hơn so với mặt bằng chung toàn quốc, kéo dài ngày điều trị, chi phí bình quân KCB ngoại trú, nội trú cao...
Một số cơ sở KCB vượt dự toán với tỷ lệ lớn như: Bệnh viện Đa khoa khu vực Nghĩa Lộ, Bệnh viện Đa khoa Hữu nghị 103, Phòng khám Đa khoa Việt Tràng An, Bệnh viện Đa khoa tỉnh...
Trước thực tế trên, để bảo đảm cân đối nguồn quỹ KCB BHYT, ngành BHXH tăng cường công tác giám định chi phí KCB BHYT, kết hợp giám định chủ động và giám định điện tử; tập trung kiểm tra, rà soát các nội dung cảnh báo trên hệ thống thông tin BHYT, phát hiện những vấn đề bất thường trong chi KCB BHYT để tiến hành kiểm tra, giám định chuyên đề đối với tất cả cơ sở KCB BHYT; đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT, từng bước áp dụng quy trình giám định điện tử để thực hiện giám định toàn bộ các hồ sơ bệnh án.
Các cơ sở KCB cần nâng cao nhận thức và trách nhiệm trong việc quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT; thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế. Người tham gia BHYT chỉ đi KCB BHYT khi ốm đau bệnh tật, nâng cao ý thức vì cộng đồng, để nguồn quỹ phát huy hiệu quả, đảm bảo sự công bằng, quyền lợi cho những người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, góp phần thực hiện tốt công tác an sinh xã hội tại địa phương.
Hồng Duyên
