Đây được coi là bước đột phá của ngành y tế và bảo hiểm xã hội (BHXH) trong công tác quản lý khám, chữa bệnh (KCB), giám định và thanh toán BHYT.

Bước đột phá

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái là một trong những cơ sở KCB đầu tiên của tỉnh thực hiện kết nối liên thông dữ liệu vào Hệ thống thông tin giám định BHYT. Ông Cao Ngọc Thắng - Phó giám đốc Bệnh viện cho biết: “Từ ngày 25/6/2016, dữ liệu thanh toán chi phí KCB BHYT được cập nhật thường xuyên vào hệ thống giám định. Bệnh viện cũng đã thực hiện rà soát, đồng bộ hóa các mã danh mục gồm: danh mục dịch vụ kỹ thuật, danh mục thuốc, vật tư y tế... để kết nối liên thông dữ liệu thanh toán BHYT theo đúng thời gian quy định".

"Hàng ngày, dữ liệu thanh toán chi phí KCB BHYT được cập nhật thường xuyên vào hệ thống giám định BHYT giúp thực hiện thanh toán viện phí nhanh chóng, công khai, minh bạch, góp phần giảm thời gian chờ đợi của người bệnh” - ông Thắng nói.

Hệ thống thông tin giám định BHYT vận hành theo cơ chế dữ liệu KCB hàng ngày được chuẩn hóa ngay từ cơ sở KCB, sau đó thông qua đường truyền về cổng tiếp nhận dữ liệu KCB của Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, của Sở Y tế và cổng tiếp nhận dữ liệu của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam. Cơ quan BHXH các tỉnh, huyện đều có thể cập nhật, tiếp nhận dữ liệu, tiến hành giám định chi phí KCB BHYT, qua đó, có thể lọc ra những chi phí trùng lặp, sai giá.

Ông Nguyễn Hoàng Hiệp - Phó trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh cho biết: “Việc sử dụng Hệ thống Thông tin giám định BHYT và phầm mềm giám định BHYT góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả trong việc quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT, bảo đảm Quỹ KCB BHYT an toàn và phát huy hiệu quả trong công tác KCB, bảo đảm tốt chăm sóc sức khỏe của nhân dân trên địa bàn tỉnh, góp phần quan trọng trong việc thống kê, tổng hợp báo cáo số liệu chi phí KCB BHYT trên địa bàn tỉnh một cách nhanh chóng, thuận lợi và chính xác. Đồng thời, góp phần nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT; nâng cao hiệu quả trong quản lý KCB, nhất là đối với những trường hợp khám trái tuyến, vượt tuyến”.

Các cơ sở KCB thường xuyên cập nhật, nắm rõ tình hình sử dụng Quỹ KCB BHYT góp phần quan trọng trong việc cân đối sử dụng nguồn quỹ KCB BHYT của đơn vị mình đạt hiệu quả cao nhất. Người bệnh có thẻ BHYT khi đi KCB được bảo đảm đầy đủ chế độ KCB BHYT theo quy định; giảm thời gian chờ khám bệnh, thanh toán viện phí, được cung cấp đầy đủ thông tin về chi phí được Quỹ BHYT chi trả, tham gia giám sát quyền lợi được hưởng”.

Vẫn chưa hết khó

Theo báo cáo của BHXH tỉnh, đến ngày 31/7/2016, có 192/206 cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh đã gửi dữ liệu lên Hệ thống. Tuy nhiên, đến nay, mới có 38 cơ sở KCB đã gửi số liệu thường xuyên lên Cổng Thông tin giám định BHYT, còn 14 trạm y tế xã thuộc 2 huyện Trạm Tấu, Mù Cang Chải chưa gửi được dữ liệu. Việc chưa gửi dữ liệu, gửi dữ liệu không đầy đủ, không chính xác và không thường xuyên, liên tục của cơ sở KCB sẽ phản ánh không chính xác chi phí thực tế của đơn vị và cơ quan BHXH không có cơ sở để tổ chức thẩm định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

Nguyên nhân chính do hệ thống thông tin liên lạc còn gặp nhiều hạn chế, một số trạm y tế xã còn chưa có mạng Internet. Ngoài ra, trình độ tin học của cán bộ y tế đặc biệt là đối với cán bộ y tế xã và phòng khám còn có nhiều hạn chế, chưa đáp ứng yêu cầu. Khó khăn nữa là việc cập nhật và chuẩn hóa các danh mục dịch vụ y tế dùng chung theo quy định của Bộ Y tế còn chậm, ảnh hưởng tới việc cài đặt dữ liệu phần mềm tại cơ sở KCB.

Nhiều dịch vụ kỹ thuật đã được Sở Y tế phê duyệt thực hiện cho người bệnh có thẻ BHYT nhưng lại không có trong bộ mã dịch vụ kỹ thuật dùng chung và dịch vụ kỹ thuật được xếp tương đương nên không thể chuyển dữ liệu lên Hệ thống Thông tin giám định BHYT. Nhiều dịch vụ y tế chưa được định danh thống nhất nên không thể cập nhật đầy đủ vào các bản chiết xuất, vì thế khi đẩy lên hệ thống thường báo bị lỗi...Bên cạnh đó, giá các dịch vụ y tế thường xuyên thay đổi cũng gây khó cho các cơ sở KCB khi chiết xuất dữ liệu.

Được biết trong quý III/2016, BHXH tỉnh thực hiện giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT căn cứ vào dữ liệu đã được gửi trên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Để có cơ sở dữ liệu làm căn cứ để cơ quan BHXH thẩm định, thanh toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB, BHXH tỉnh đề nghị Trung tâm Y tế huyện Trạm Tấu và Mù Cang Chải khẩn trương làm việc với Chi nhánh Viettel trên địa bàn để hoàn thiện việc kết nối và đưa dữ liệu của 14 trạm y tế xã lên cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống Thông tin giám định BHYT, hoàn thành trước ngày 10/8/2016.

Đối với các trạm y tế xã, do điều kiện cơ sở hạ tầng, đường truyền mạng không đáp ứng được việc kết nối hay vì lý do nào đó không gửi được dữ liệu lên cổng tiếp nhận thì hàng tháng cứ 10 ngày phải gửi dữ liệu bằng file Excel về trung tâm y tế huyện để trung tâm y tế huyện nhập dữ liệu vào phần mềm trên cổng tiếp nhận yêu cầu thanh toán BHYT.

Ngoài ra, để nâng cao hiệu quả hoạt động của Hệ thống Thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB trên địa bàn tiếp tục hoàn thiện và đồng bộ hóa các danh mục của cơ sở KCB, đáp ứng các yêu cầu của phần mềm. Đồng thời, phối hợp thường xuyên với Viettel Yên Bái để bảo đảm kết nối đường truyền một cách thông suốt, tránh tối đa tình trạng bị nghẽn mạng. 

 Văn Thông