Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Văn Yên trung bình mỗi ngày có khoảng 350 - 400 lượt KCB, cao điểm có ngày tiếp đón tới 500 lượt người bệnh. Riêng trong quý I/2017, Trung tâm có trên 46.000 lượt KCB, với tổng số tiền chi trả trên 12 tỷ đồng, số tiền vượt quỹ KCB được phân định trong quỹ KCB của quý I là gần 4 tỷ đồng.

Nguyên nhân vượt quỹ được xác định là do gia tăng giá dịch vụ KCB theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc nhưng nguyên nhân quan trọng nhất là do tần suất KCB tăng.

Thống kê trong 3 tháng đầu năm, TTYT huyện Văn Yên đã tăng trên 600 lượt KCB so với cùng kỳ năm 2016. Tính đến hết tháng 5, toàn huyện có 127 lượt điều trị nội trú có số lần khám và điều trị từ 4 - 6 lần, số bệnh nhân điều trị ngoại trú tái khám từ 8 lần trở lên là gần 390 lượt.

Ông Đặng Đình Thắng - Giám đốc TTYT huyện Văn Yên cho biết: “Chúng tôi xác định việc kiểm soát người bệnh có thẻ BHYT là trách nhiệm của TTYT vì sẽ ảnh hưởng đến việc sử dụng quỹ KCB BHYT tại Trung tâm. Để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, trước hết đã có phần mềm do BHXH cung cấp để truy xuất lịch sử KCB của người bệnh có thẻ BHYT. Thứ hai, chúng tôi áp dụng biện pháp tuyên truyền cho người bệnh về lợi ích của thẻ BHYT để người dân hiểu và tránh việc lạm dụng thẻ BHYT. Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân đến khám đông nên việc kiểm tra về lịch sử khám bệnh cũng gặp khó khăn bởi vì khi vào phần mềm kiểm tra cũng mất thời gian nhất định trong khi đó người bệnh lại phải chờ, có trường hợp bệnh nhân bức xúc”.

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Yên Bái, cùng với việc tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 thì điều khiến cho quỹ KCB BHYT của toàn tỉnh bội chi trên 47 tỷ đồng, xảy ra ở 17/20 cơ sở y tế đăng ký KCB  BHYT là do tình trạng tái khám nhiều lần của nhiều bệnh nhân. Thống kê của BHXH tỉnh, 5 tháng đầu năm, toàn tỉnh có trên 500.000 lượt KCB, tăng gần 20.000 lượt so với cùng kỳ năm 2016, tổng chi phí KCB từ quỹ BHYT là trên 300 tỷ đồng. Tính riêng trong 3 tháng đầu năm, toàn tỉnh đã có khoảng 10.000 trường hợp đi KCB từ 8 đến 22 lần, số tiền chi trả cho những trường hợp này là trên 5,7 tỷ đồng.

Ông Nguyễn Hoàng Hiệp - Phó trưởng Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Yên Bái cho biết: “Để hạn chế tình trạng KCB nhiều lần không đúng quy định, BHXH tỉnh có Công văn số 591/BHXH- GĐBHYT về việc tăng cường các giải pháp để hạn chế lạm dụng quỹ BHYT. Trong đó, yêu cầu các cơ sở KCB thực hiện nghiêm việc đẩy dữ liệu KCB lên hệ thống ngay sau khi người có thẻ BHYT kết thúc việc khám và chữa bệnh đồng thời tra cứu lịch sử KCB và tra cứu giá trị thẻ BHYT còn hạn sử dụng. Đồng thời, yêu cầu BHXH các huyện, thị xã, thành phố và phòng giám định cương quyết từ chối thanh toán những trường hợp những cơ sở KCB không đẩy dữ liệu theo đúng quy định cũng như không tra cứu thẻ BHYT không còn giá trị sử dụng, không thực hiện việc tra cứu lịch sử KCB dẫn đến tình trạng sử dụng thuốc cũng như dịch vụ kỹ thuật dịch vụ y tế gây lãng phí cho quỹ BHYT”.

Để ngăn chặn tình trạng “móc túi” quỹ BHYT, đặc biệt là ngăn chặn tình trạng 1 người đi KCB ở nhiều nơi, nhiều lần trong 1 thời gian ngắn, hiện tại tỉnh Yên Bái đã triển khai Hệ thống Thông tin giám định BHYT tại 100% cơ sở y tế để chuyển thông tin KCB cho cơ quan BHXH giám định, phát hiện, cảnh báo số lượt KCB bất thường hoặc các chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc không phù hợp.

Tuy nhiên, Hệ thống chưa phát huy được hiệu quả do còn nhiều cơ sở y tế chưa chuyển thông tin KCB hàng ngày cho cơ quan BHXH, dẫn đến cơ quan giám định và các cơ sở y tế khác không có thông tin về người bệnh để kiểm soát, phát hiện kịp thời các trường hợp gian lận trong KCB. Nguyên nhân là do phần mềm chưa được hoàn thiện, cán bộ sử dụng phần mềm chưa thành thạo thao tác, một số trường hợp không thực hiện nghiêm việc chuyển thông tin ngay sau khi người bệnh điều trị xong.

Việc xử lý các trường hợp KCB nhiều lần cũng gặp khó khăn do chưa có quy định xử lý. Nghị định số 176/2013/NĐ - CP của Chính phủ ngày 14/11/2013 về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế chỉ quy định xử phạt hành vi tẩy xóa, sửa chữa thẻ BHYT, cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác nhưng chưa quy định xử phạt hành vi chủ thẻ BHYT KCB nhiều lần nhằm trục lợi quỹ BHYT.

Bên cạnh đó, chưa có hướng dẫn người bệnh khám bao nhiêu lần trong tháng, trong năm đối với từng loại bệnh để vừa bảo đảm sức khỏe, vừa bảo đảm hiệu quả sử dụng của quỹ BHYT.

Văn Thông