Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đã thực hiện nhiều giải pháp nâng cao hiệu quả công tác giám định nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh (KCB).

Năm 2017, BHXH tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT với 21 cơ sở y tế trong toàn tỉnh. Trong đó có 17 cơ sở y tế công lập và 4 cơ sở y tế ngoài công lập. Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, thực hiện có hiệu quả công tác quản lý quỹ KCB BHYT, BHXH tỉnh đã tích cực phối hợp với ngành y tế, các cơ sở KCB triển khai thực hiện chặt chẽ các quy trình về đón tiếp bệnh nhân, giám định, thẩm định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

Đồng thời, tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB BHYT; nâng cao ý thức, trách nhiệm cho đội ngũ cán bộ làm công tác giám định bám sát các đơn vị được phân công để phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra, hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng, đủ các thủ tục KCB BHYT. 

Kết quả, công tác giám định chi BHYT được thực hiện chặt chẽ; giám sát, quản lý chi phí KCB đúng quy định, các thủ tục trong KCB BHYT được thực hiện nhanh chóng, tiện lợi, bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT. Năm 2017, chính sách BHYT có nhiều điểm mới đã tác động mạnh đến chi quỹ BHYT như tăng giá dịch vụ y tế có yếu tố lương, thông tuyến trong KCB.

Đặc biệt tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ có xu hướng gia tăng với các hình thức tinh vi, phức tạp xong với tinh thần trách nhiệm cao, đội ngũ cán bộ giám định toàn tỉnh đã kiểm soát được chi KCB, kịp thời phát hiện và ngăn ngừa tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT góp phần bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Thực hiện công tác giám định trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, ngay từ đầu năm 2017, BHXH tỉnh tích cực phối hợp với các cơ sở KCB trong việc thực hiện chuẩn hóa dữ liệu danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế và thực hiện kết nối dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Đến nay, 100% các cơ sở KCB BHYT đã thực hiện kết nối thông tin trên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Ngay trong quý I/2017, toàn tỉnh đã thực hiện giám định trên Hệ thống phần mềm giám định BHYT. Qua giám định đã từ chối thanh toán 2,1 tỷ đồng chi phí KCB sai quy định.

Bên cạnh những kết quả đạt được, công tác giám định vẫn còn những hạn chế, tồn tại cần khắc phục như: công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT tại một số đơn vị chưa tốt dẫn đến chi phí gia tăng bất thường hoặc chi phí tăng cao hơn so với mặt bằng chung toàn tỉnh và toàn quốc như: Bệnh viện Giao thông Vận tải, Phòng khám Đa khoa Việt Tràng An, Bệnh viện Y học cổ truyền, Trung tâm Y tế huyện Trạm Tấu, Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn, Trung tâm Y tế huyện Trấn Yên...

Chậm phát hiện và xử lý tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT như: chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rộng rãi không phù hợp với chẩn đoán; kéo dài ngày điều trị để thống kê thanh toán thêm tiền ngày giường, đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với trường hợp người bệnh chưa đến mức phải nằm viện, kê thêm giường bệnh để hợp lý hóa việc thanh toán vượt công suất sử dụng giường bệnh; sử dụng chế phẩm y học cổ truyền tại một số cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ cao hơn so với mặt bằng chung; sử dụng một số vật tư y tế có giá cao như kim luồn...

Một số cơ sở KCB có chi phí bình quân KCB ngoại trú và điều trị nội trú cao hơn so với mặt bằng chung như: Trung tâm Y tế Yên Bình, Trung tâm Y tế Trấn Yên.

Nhằm nâng cao công tác giám định BHYT năm 2017, để quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT có hiệu quả, khắc phục tình trạng lạm dụng, trục lợi, BHXH tỉnh đã đưa ra các giải pháp: tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú ban đêm, lập biên bản kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú không có mặt tại khoa phòng; kiểm tra việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cho thuốc có phù hợp với chẩn đoán và điều trị hay không; kịp thời tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình giám định điện tử trên Hệ thống; tăng cường công tác kiểm tra đôn đốc, hướng dẫn về mặt nghiệp vụ đối với BHXH các huyện, thị xã, thành phố.

Thực hiện nghiêm túc quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Đôn đốc cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc việc đẩy dữ liệu lên Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định BHYT ngay khi bệnh nhân kết thúc việc khám bệnh, chữa bệnh. Nếu cơ sở KCB không đẩy dữ liệu, không tra cứu thẻ BHYT, không tra cứu lịch sử KCB trước khi thực hiện KCB theo quy định, cán bộ giám định lập biên bản để làm căn cứ từ chối thanh toán...

Hồng Duyên