Theo bà Vũ Thị Kim Oanh - Trưởng phòng Giám định y tế BHXH Yên Bái, nguyên nhân mất cân đối quỹ KCB bao gồm: giá dịch vụ y tế ban hành theo Thông tư liên tịch số 37, bắt đầu thực hiện từ ngày 1/3/2016, mức giá có kết cấu bao gồm cả tiền lương của cán bộ y tế đã khiến gia tăng chi phí KCB. Tính toán ban đầu cho thấy, giá dịch vụ y tế tăng từ 4 đến 6 lần so với trước đã khiến chi phí KCB phải tăng lên số tiền 123,5 tỷ đồng trong 9 tháng đầu năm.

 

Nguyên nhân thứ hai, 9 tháng đầu năm, số lượt người có BHYT đi KCB tăng rất mạnh so với trước đây (đã có hơn 1,104 triệu lượt người đi KCB, tăng 39.593 lượt người) khiến số chi phí tăng thêm hàng chục tỷ đồng. Thứ ba, do thông tuyến KCB nên người tham gia BHYT được lựa chọn nơi KCB; mặt khác, người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã nhưng lựa chọn việc KCB tại các bệnh viện tuyến huyện hoặc tương đương nên dẫn tới chi phí tăng hơn; tình trạng người tham gia BHYT lạm dụng việc thông tuyến để đi KCB tại nhiều cơ sở y tế khác nhau trong tuần, trong tháng cũng khá phổ biến.

 

Có mặt tại phòng đón tiếp bệnh nhân các bệnh viện mới thấy, số người hôm trước đến cơ sở y tế A khám, xét nghiệm, lấy thuốc, hôm sau lại đến bệnh viện B tiếp tục khám, xét nghiệm và yêu cầu lấy thuốc với một căn bệnh như viêm họng, tăng huyết áp, tiểu đường... là khá phổ biến; khi bị nhân viên giám định phát hiện thì người tham gia BHYT thật thà thừa nhận: "Đi khám hai nơi cho nó chắc” hoặc "Cứ lấy sẵn thuốc về nhà, phòng khi ốm nhẹ thì uống luôn, đỡ phải đi khám”...

 

Ngoài những nguyên nhân khách quan, chi phí KCB tăng cao còn do nguyên nhân chủ quan như: chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rộng rãi, không phù hợp với chẩn đoán; kéo dài ngày điều trị để thanh toán thêm tiền giường; kê thêm giường nhằm hợp lý hóa việc thanh toán vượt công suất sử dụng giường bệnh; sử dụng một số vật tư y tế có giá cao quá mức cần thiết hoặc sử dụng không đúng các định mức được quy định tại Quyết định 3955 và Quyết định 3959, ngày 22/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh...

 

Bác sỹ Nguyễn Hoàng Hiệp - Phó trưởng phòng Giám định BHYT tâm sự: "Quá trình giám định, chúng tôi bắt gặp tình trạng lạm dụng theo kiểu bệnh nhân bị viêm họng hạt mà nhiều bác sỹ chỉ định tới 7, 8 xét nghiệm, điều đáng nói tình trạng này rất phổ biến ở nhiều cơ sở y tế. Chủ đầu tư, bác sỹ mà coi quỹ KCB như "kho thóc Nhật” thì hụt quỹ là điều dễ hiểu”.

Để hạn chế tình trạng bội chi quỹ BHYT và ngăn ngừa tình trạng lạm dụng quỹ KCB, BHXH tỉnh đã và đang thực hiện một số giải pháp chủ yếu gồm: quán triệt và triển khai thực hiện các quy định, các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT, các văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam, các quy trình nghiệp vụ... tới cán bộ công chức, viên chức và các cơ sở KCB BHYT để tổ chức thực hiện. Tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và tuyến huyện, tiếp tục phân công cán bộ kiểm tra thủ tục hành chính đối chiếu thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh với thực tế người bệnh, đóng dấu "Đã kiểm tra thủ tục hành chính” trên đơn thuốc, bảng kê thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú, hồ sơ bệnh án trước khi bệnh nhân lĩnh thuốc hoặc ra viện nhằm ngăn ngừa tình trạng lạm dụng của người tham gia BHYT; tăng cường tổ chức kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú tại tất cả các cơ sở KCB có điều trị nội trú, từ chối thanh toán các trường hợp không đúng quy định; yêu cầu các cơ sở y tế đẩy dữ liệu lên cổng thông tin giám định BHYT ngay khi bệnh nhân kết thúc việc KCB, đồng thời yêu cầu các cơ sở KCB tra cứu thông tin về thẻ BHYT, tra cứu lịch sử KCB trước khi KCB.

 

Kiểm soát chặt chẽ tình trạng lạm dụng để trục lợi qua đó, giảm ngày điều trị bình quân đợt điều trị nội trú; những trường hợp bệnh nhẹ không đưa vào điều trị nội trú; giảm chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không thực sự cần thiết và giảm chi phí chế phẩm y học cổ truyền nếu quá cao so với mặt bằng chung của cả nước...

Được biết, 6 tháng đầu năm 2017 BHXH Yên Bái đã từ chối thanh toán 9,3 tỷ đồng và tạm dừng thanh toán (chờ ý kiến chỉ đạo của BHXH Việt Nam) hơn 3,2 tỷ đồng nữa, trong khi các biện pháp kiểm tra, kiểm soát từ giám định tại chỗ, thẩm định hồ sơ bệnh án, kiểm tra đột suất bệnh nhân điều trị nội trú... vẫn đang được tiến hành; tuy nhiên, nỗ lực của riêng cơ quan BHXH sẽ là không đủ, bởi lực lượng cán bộ làm công tác giám định toàn tỉnh hiện chỉ có 29 người (15 người tại BHXH tỉnh và 14 người tại các huyện thị, với 6 bác sỹ, 2 dược sỹ) trong khi số cơ sở KCB BHYT toàn tỉnh hiện lên tới 21 cơ sở, chưa kể 19 phòng khám đa khoa khu vực, 166 trạm y tế xã. Việc ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB cần có sự vào cuộc của các cấp, các ngành, trong việc kiểm tra, giám sát và xử lý nghiêm minh những trường hợp vi phạm, bên cạnh đó là sự hợp tác có trách nhiệm của đội ngũ y bác sỹ và các đối tượng tham gia BHYT trong toàn tỉnh.

Lê Phiên