Năm 2017, có rất nhiều quy định mới tác động trực tiếp đến công tác KCB và thanh toán KCB BHYT.
Chỉ tính riêng 6 tháng đầu năm Quỹ KCB BHYT của tỉnh bội chi 116,5 tỷ đồng. Theo ngành BHXH nguyên nhân dẫn đến những gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT là do giá dịch vụ y tế chưa hợp lý, không thực hiện đúng định mức theo quy định; thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập.
Bên cạnh đó là tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm; tăng số lượng KCB ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý; kéo dài ngày điều trị.; mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa hợp lý và một nguyên nhân quan trọng nữa là trục lợi quỹ BHYT.
Cụ thể, các cơ sở KCB tách dịch vụ thống kê thanh toán; chỉ định xét nghiệm nhiều, quá mức cần thiết. Hay tình trạng một số nơi khắc sẵn con dấu xét nghiệm đồng loạt một số chỉ số, bệnh nhân đến đóng dấu bệnh án luôn coi như đó là những xét nghiệm thường quy, không xem bệnh nhân đó cần lựa chọn những xét nghiệm nào cho phù hợp; kê nhiều chẩn đoán để hợp lý hóa chỉ định xét nghiệm; tăng số lượng KCB ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài ngày điều trị…
Nhận diện rõ nguyên nhân dẫn đến gia tăng bất hợp lý, BHXH Yên Bái đã rất nỗ lực trong công tác kiểm soát chi phí KCB. Cụ thể, ngành đã tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú ban đêm, lập biên bản kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú không có mặt tại khoa phòng; kiểm tra việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cho thuốc có phù hợp với chẩn đoán và điều trị hay không.
Đồng thời, ngành cũng tăng cường cán bộ có năng lực trực tiếp thực hiện giám định BHYT tại các cơ sở KCB; kịp thời tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình giám định điện tử trên hệ thống; đôn đốc cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc việc đẩy dữ liệu lên Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định BHYT ngay khi bệnh nhân kết thúc việc khám bệnh, chữa bệnh.
Nếu cơ sở KCB không đẩy dữ liệu, không tra cứu thẻ BHYT, không tra cứu lịch sử KCB trước khi thực hiện KCB theo quy định, cán bộ giám định lập biên bản để làm căn cứ từ chối thanh toán. Phát hiện, xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật đối với những hành vi gian lận trục lợi quỹ BHYT cũng như trách nhiệm người đứng đầu cơ sở KCB. Bằng những giải pháp đồng bộ trên chi phí KCB trong các tháng cuối năm có xu hướng giảm. Thống kê của BHXH Yên Bái, chi phí KCB các tháng cuối năm đã giảm.
Cụ thể, tháng 10/2017, chi phí KCB là 71,2 tỷ đồng, tuy nhiên sang tháng 11 chi phí KCB là 69,5 tỷ đồng, giảm 1,7 tỷ đồng so với tháng 11. Tuy nhiên, để giải quyết tận gốc tình trạng gia tăng bất hợp lý chi phí KCB, tại Hội nghị trực tuyến cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT mới đây ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho rằng phải hoàn thiện và ban hành các quy trình chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; xây dựng mức giá dịch vụ KCB phù hợp với điều kiện, khả năng cung ứng của các cơ sở KCB.
Thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT. Xây dựng chính sách cung ứng, sử dụng thuốc, vật tư y tế đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả và an toàn, giảm đi các chỉ định bất hợp lý, thực hiện việc khoán cho các bệnh viện. Đồng thời, tăng cường KCB BHYT tại cơ sở, giảm tỷ trọng KCB tại tuyến tỉnh. Kịp thời sửa đổi, bổ sung các chính sách còn thiếu, không phù hợp hoặc khó khăn trong tổ chức thực hiện.
Văn Thông
