Bài 2: Để chính sách không bị lạm dụng

Phóng sự

Thông tuyến bảo hiểm y tế nội trú tuyến tỉnh: Bảo đảm quyền lợi người bệnh và điều hòa giữa các cơ sở y tế

Bài 2: Để chính sách không bị lạm dụng

Cập nhật: Thứ tư, 21/4/2021 | 8:51:43 AM

YênBái - Thông tuyến nội trú bảo hiểm y tế (BHYT) tuyến tỉnh giúp người tham gia BHYT được tiếp cận các dịch vụ y tế một cách thuận lợi nhất. Chính sách thông tuyến cũng là động lực để các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) tiếp tục chú trọng đầu tư, nâng cao năng lực và chất lượng phục vụ, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT. Nhưng các cơ quan quản lý nhà nước sẽ làm gì để chính sách không bị lạm dụng?

Bảo hiểm xã hội tỉnh đẩy mạnh công tác giám định bảo hiểm y tế, thường xuyên kiểm tra đột xuất bệnh nhân điều trị nội trú tại các cơ sở y tế. (Ảnh: Minh Huyền)

>> Bài 1: Đòn bẩy nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Chính sách thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh không chỉ mở rộng quyền lợi cho người tham gia mà còn là động lực quan trọng để người dân tham gia BHYT. Điều này thể hiện ở việc tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng qua mỗi năm.

Tính đến hết năm 2020, tỷ lệ bao phủ BHYT toàn tỉnh đạt gần 97% dân số. Vấn đề đặt ra, thông tuyến tỉnh KCB BHYT chỉ áp dụng với các trường hợp điều trị nội trú, còn điều trị ngoại trú thì bệnh nhân vẫn phải tự chi trả 100% chi phí KCB.

Cho nên thông tuyến tỉnh BHYT không chỉ xảy ra tình trạng bệnh nhân ồ ạt lên tuyến trên điều trị mà sẽ có tình trạng các bệnh viện chỉ định nội trú "ồ ạt” để tăng nguồn thu, dẫn đến chi phí y tế gia tăng tạo ra áp lực lớn lên quỹ BHYT.

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, trong tháng 3/2021, BHXH tỉnh đã thanh toán chi phí KCB BHYT với số tiền trên 67,5 tỷ đồng cho 115.646 lượt bệnh nhân đi KCB BHYT tại tỉnh. Lũy kế sau 3 tháng chi trên 165,2 tỷ đồng cho 298.850 lượt bệnh nhân. So với tháng trước, số chi tăng gần 25 tỷ đồng, tương ứng tăng trên 36.000 lượt bệnh nhân. So với cùng kỳ năm trước, chi phí tăng trên 10,3 tỷ đồng, tương ứng tăng trên 20.800 lượt bệnh nhân.

Là cơ quan chuyên trách triển khai thực hiện các chế độ chính sách KCB BHYT, ngay từ đầu năm khi thực hiện chính sách thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh, BHXH tỉnh Yên Bái đã triển khai các giải pháp để đảm bảo việc thực hiện thông tuyến tỉnh trong KCB BHYT nội trú kịp thời, đúng quy định.

Đẩy mạnh công tác tuyên truyền về chính sách thông tuyến KCB BHYT để người tham gia BHYT được biết và thực hiện. Phối hợp với cơ sở KCB bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB.

Để tăng cường giám sát chi phí KCB BHYT, BHXH tỉnh đã thành lập các tổ giám định chuyên sâu bao gồm: Tổ quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; Tổ phân tích dữ liệu và thống kê tổng hợp; Tổ quản lý đấu thầu thanh toán thuốc, vật tư y tế; Tổ Giám định chuyên đề và Tổ giám định tập trung. Đặc biệt, tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện đều phân công cán bộ thường trực tại cơ sở KCB.

Bên cạnh đó, BHXH tỉnh tăng cường các giải pháp, cụ thể như: thường xuyên cập nhật dữ liệu trên hệ thống giám sát của BHXH Việt Nam để cung cấp cho Sở Y tế, BHXH các huyện, các tổ giám định những chi phí bất thường để đề nghị Sở Y tế phối hợp chỉ đạo, đồng thời định hướng cho giám định viên rút mẫu để tổ chức giám định.

Phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính tham mưu giúp UBND tỉnh giao dự toán chi KCB BHYT đến từng cơ sở KCB để các cơ sở chủ động trong quản lý sử dụng quỹ. Tổ chức kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú ngoài giờ hành chính tại tất cả các cơ sở KCB có điều trị nội trú, từ chối thanh toán các trường hợp thanh toán không đúng quy định.

Yêu cầu các cơ sở KCB đẩy dữ liệu lên Cổng Thông tin giám định BHYT ngay khi bệnh nhân kết thúc việc KCB, đồng thời yêu cầu các cơ sở KCB tra cứu thông tin về thẻ BHYT, tra cứu lịch sử KCB trước khi thực hiện KCB.

Tổ chức hội nghị giao ban công tác giám định hàng quý, nhằm quán triệt các nhiệm vụ trọng tâm cần phải thực hiện trong giai đoạn hiện nay đặc biệt là các giải pháp để hạn chế đến mức tối đa tình trạng lạm dụng và trục lợi quỹ BHYT, gắn trách nhiệm của cán bộ giám định với tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT của từng đơn vị.

Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở y tế nâng cao chất lượng KCB, cải tiến quy trình, cải cách thủ tục hành chính, tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh tiếp cận các dịch vụ y tế phù hợp; thực hiện chuyển tuyến phù hợp để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và giúp điều hòa bệnh nhân giữa các cơ sở y tế, như: chuyển người bệnh mạn tính nhẹ, trung bình về quản lý tại tuyến huyện, tuyến xã. Người bệnh nặng tại tuyến tỉnh sau khi đã cấp cứu qua cơn nguy kịch đến giai đoạn hồi phục sẽ chuyển về tuyến dưới thích hợp để tiếp tục theo dõi điều trị...

Trong thời gian tới, để chính sách thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh thật sự phát huy hiệu quả, giúp người tham gia hiểu đúng về ý nghĩa thông tuyến tỉnh, BHXH tỉnh cùng ngành y tế và các ngành liên quan sẽ tiếp tục đẩy mạnh công tác truyền thông để người tham gia BHYT hiểu rõ: không phải trường hợp nào đến KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh cũng được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng, quỹ BHYT chỉ chi trả 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng cho các trường hợp người bệnh đi khám tại bệnh viện tuyến tỉnh và có chỉ định điều trị nội trú.

Đẩy mạnh công tác truyền thông giúp người dân hiểu rõ về chính sách thông tuyến tỉnh trong KCB BHYT; khuyến khích người tham gia BHYT đi KCB đúng tuyến, đúng quy định. Ngành BHXH tăng cường phối hợp trong công tác quản lý, tổ chức KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT theo tinh thần Chỉ thị số 25/CT-BYT của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Bên cạnh đó, các cơ sở y tế phải thấy được sự cần thiết tuân thủ quy định của Bộ Y tế về vấn đề KCB, đặc biệt hiểu được rằng việc đưa bệnh nhân điều trị nội trú không chỉ ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh mà rõ ràng trong trường hợp chưa cần thiết điều trị nội trú sẽ làm tăng chi phí cho quỹ BHYT.

Ông Hoàng Văn Thủy - Phó Giám đốc BHXH tỉnh, cho biết: "Trong bối cảnh quỹ BHYT đang gặp khó khăn, nên dành cho bệnh nhân thật sự cần thiết điều trị nội trú. BHXH tỉnh cảnh báo trường hợp bệnh nhẹ nhưng đưa vào điều trị nội trú, nếu việc này xảy ra, sẽ chỉ đạo xử lý không thanh toán những trường hợp bệnh nhẹ, thật sự không cần thiết điều trị nội trú. Vì thực tế, khi giám sát bệnh án, diễn biến tình trạng bệnh trong bệnh án, chỉ định thuốc, xét nghiệm... cũng biết được đó là bệnh nhân cần điều trị nội trú hay ngoại trú”.

Chi phí BHYT dự kiến sẽ tăng ít nhất 2.000 tỷ đồng

Theo tính toán của BHXH Việt Nam, dựa trên số liệu bệnh nhân điều trị nội trú vượt tuyến trong năm 2020, chi trả 60% chi phí điều trị nội trú cho hơn 1 triệu bệnh nhân vượt tuyến, số tiền đã chi là 1.250 tỷ đồng. Năm 2021, dự báo lượng bệnh nhân điều trị nội trú và vượt tuyến sẽ tăng, dẫn đến chi phí chi trả quỹ BHYT cũng sẽ tăng.

Việc tính mức dự toán sẽ khó khăn khi mà chưa dự toán được lượng bệnh nhân nội trú vượt tuyến là bao nhiêu. Với số lượng bệnh nhân như năm 2020, nếu trả toàn bộ chi phí điều trị nội trú thì chi phí BHYT của năm 2021 dự kiến sẽ tăng ít nhất 2.000 tỷ đồng. Chắc chắn số lượng bệnh nhân điều trị vượt tuyến còn gia tăng chứ không dừng lại ở con số đó. Trong khi Quỹ BHYT dự phòng chỉ đáp ứng chi trả đến hết năm 2021.

Hồng Duyên

Yên Bái bảo hiểm y tế cơ sở y tế nội trú khám chữa bệnh

Các tin khác

Bài 1: Đòn bẩy nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Bệnh viện Đa khoa tỉnh đầu tư trang thiết bị hiện đại phục vụ công tác khám chữa bệnh.

Sau 3 tháng thực hiện quy định thông tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) nội trú tuyến tỉnh đối với người có thẻ BHYT, nhìn chung, các cơ sở y tế chưa có biến động nhiều về số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh (KCB). Tuy nhiên, dễ dàng nhận thấy, quy định thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh tạo thuận lợi cho người bệnh nhưng cũng đặt ra không ít thách thức cho các cơ sở y tế và các cơ quan quản lý Nhà nước.

Niềm vui nho nhỏ từ sự bình yên cuộc sống

Lãnh đạo, chỉ huy Công an huyện Văn Yên trăn trở bàn giải pháp vận động, thuyết phục trước những vụ việc phức tạp.

1 phút rồi 2 phút trôi qua, khá căng thẳng đối với tất cả các bên liên quan, trong đó có cả trăm người hiếu kỳ, tụ tập đứng xem với cả chục cái điện thoại sẵn sàng ghi hình, phát trực tiếp lên mạng xã hội. Nhưng cuối cùng, không lệnh thi hành cưỡng chế nào được tuyên mà chỉ có mệnh lệnh thu quân được đưa ra khiến tất cả mọi người cùng ngơ ngác...

“Bông hồng thép” trên trận tuyến chống tội phạm ma túy

Chị là niềm tự hào của phụ nữ Công an Yên Bái.

Sau nhiều lần hẹn hò, tôi cũng gặp được chị. Một phụ nữ giản dị, mộc mạc, dễ gần đời thường tôi thấy, nhưng lại là một chiến sĩ mưu trí, quả cảm, kiên cường trong đấu tranh chống tội phạm về ma túy với nhiều vụ án lớn được triệt phá thành công.

Tân Thịnh- nơi đất “chuyển mình”

Nhờ phát triển các cơ sở chế biến gỗ rừng trồng, Tân Thịnh đã giải quyết tốt vấn đề tiêu thụ nguyên liệu, ổn định việc làm và thu nhập cho nông dân.

Chúng tôi trở lại xã Tân Thịnh, huyện Văn Chấn vào độ giữa xuân. Đi trên những con đường bê tông dài tít tắp, ngắm những đồi chè mơn mởn búp non, những vườn bưởi Diễn, cam Canh đua nhau trổ hoa tỏa hương ngào ngạt, chúng tôi thực sự cảm nhận rõ nét hơn sự đổi thay của vùng quê núi đang vươn mình trỗi dậy.

Phóng sự