Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (TTGĐ BHYT) được coi là bước đột phá của ngành y tế và ngành bảo hiểm xã hội (BHXH) trong công tác quản lý khám, chữa bệnh (KCB), giám định và thanh toán BHYT.

Thông qua Hệ thống, người bệnh sẽ được cung cấp đầy đủ thông tin về chi phí được quỹ BHYT chi trả, chủ động tham gia giám sát quyền lợi được hưởng. Bên cạnh đó, các chi phí ngoài quy định cũng được phát hiện và xử lý kịp thời, tránh được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.

Cụ thể, khi người bệnh đi khám, tất cả thông tin hành chính, chi phí KCB sẽ được nhập vào cơ sở dữ liệu của bệnh viện. Về phía cơ quan BHXH sẽ tiết kiệm được nguồn nhân lực làm công tác giám định. Đây là công cụ tích cực để ngăn chặn và hạn chế đến mức tối đa tình trạng gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Hệ thống TTGĐ BHYT hoạt động trực tuyến, cung cấp các công cụ giúp cơ sở y tế khai thác thông tin, tra cứu thẻ BHYT, lịch sử KCB của người bệnh và quản lý thông tuyến KCB, giúp cho việc thanh toán chi phí KCB BHYT hiệu quả, kịp thời hơn.

Tại tỉnh Yên Bái, bắt đầu thực hiện thanh toán KCB trên Hệ thống  từ quý I/2017 đối với 100% các cơ sở KCB BHYT từ tuyến xã lên. Hệ thống TTGĐ BHYT đã góp phần quan trọng trong việc kiểm soát, cũng như giám sát việc thực hiện các dịch vụ y tế của các cơ sở y tế và người tham gia BHYT. Sau 6 tháng thực hiện, các cơ sở KCB gặp một số khó khăn nhất định.

Phòng khám Đa khoa Việt Tràng An, thành phố Yên Bái là Phòng khám có số người KCB BHYT khá đông. Phòng khám có gần 4.300 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, trong 6 tháng đầu năm Phòng khám đã thực hiện KCB cho trên 21.000 lượt bệnh nhân, trong đó có trên 15.500 lượt bệnh nhân khám BHYT, bình quân 1 ngày Phòng khám có 120 - 170 lượt bệnh nhân đến khám. Thời gian qua, thực hiện thanh toán KCB trên Hệ thống đã giúp cho người bệnh giảm thời gian chờ khám bệnh và thanh toán viện phí. Tuy nhiên về phía các đơn vị KCB gặp một số khó khăn khi thực hiện thanh toán trên Hệ thống.

Bà Đào Thị Ngọc Lan - Giám đốc Phòng khám Đa khoa Việt Tràng An cho biết: “Hệ thống dữ liệu trên cổng kiểm tra thông tin thẻ của bệnh nhân chưa hoàn thiện, dữ liệu chưa đồng bộ nên quá trình tra cứu thẻ BHYT có phát sinh lỗi như: thông tin về hạn sử dụng của bệnh nhân chưa chính xác, nhiều thẻ đối tượng hưu trí, trẻ em bị cảnh báo hết hạn sử dụng nhưng trên thực tế thẻ vẫn còn hạn hoặc sai nơi đăng ký KCB ban đầu so với thông tin in trên thẻ; một số trường hợp có thẻ BHYT nhưng không có dữ liệu trên Hệ thống gây khó khăn cho bệnh nhân và việc đón tiếp người bệnh của phòng khám; Hệ thống kiểm tra thông tin thẻ BHYT nhiều khi bị trục trặc, gián đoạn nên không kiểm tra được thông tin và lịch sử KCB của bệnh nhân...”.

Chị Phạm Thị Tuyết - kế toán Phòng khám Đa khoa Phú Thọ, thành phố Yên Bái cho biết: “Hệ thống thông tin giám định BHYT đã thực hiện nhiều biện pháp như “lọc” đầu vào gồm kiểm tra thông tin thẻ BHYT; tra cứu lịch sử KCB. Tại Phòng khám chúng tôi cũng đã phát hiện ra một số trường hợp vừa khám ở phòng khám khác đến và chúng tôi cũng đã từ chối. Từ đó cho thấy Hệ thống đã có hiệu quả rõ nét trong kiểm soát chi phí KCB BHYT”.

Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, số lượt khám, chữa bệnh và hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đang tăng từng ngày. Chỉ tính trong tháng 6/2017 có trên 125.000 lượt bệnh nhân khám và điều trị với tổng số tiền chi 75,5 tỷ đồng, so với tháng 6/2016 tăng trên 12.300 lượt bệnh nhân với số tiền tăng 24,3 tỷ đồng. Do vậy, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho cả 3 bên là cơ quan BHXH, cơ sở KCB và người dân.

Ông Nguyễn Hoàng Hiệp - Phó trưởng Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh nhấn mạnh: “Với Hệ thống này, người dân được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian KCB. Các cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân trên Cổng dữ liệu để có chỉ định hợp lý; đồng thời, quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT. Còn cơ quan BHXH thì sẽ có công cụ quản lý quỹ KCB BHYT, theo dõi được tình hình sử dụng quỹ BHYT ở từng cơ sở KCB; qua đó, kịp thời phát hiện các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý. Tuy chỉ mới đi vào vận hành nhưng Hệ thống thông tin giám định BHYT được coi là công cụ đặc biệt hữu hiệu trong kiểm soát, giám sát việc thực hiện các dịch vụ y tế của các cơ sở y tế”.

Đây là lần đầu tiên ngành BHXH có một dịch vụ ứng dụng công nghệ thông tin kết nối với toàn bộ hệ thống y tế một cách đồng bộ để bảo đảm quyền lợi cho người dân được chăm sóc sức khỏe tốt hơn; tạo điều kiện giúp ngành BHXH giám sát, kiểm tra, quản lý chi phí KCB BHYT hiệu quả; qua đó, tạo niềm tin để người dân yên tâm và tích cực tham gia BHYT.

Hồng Duyên