Để thực hiện tốt công tác giám định BHYT, BHXH tỉnh Yên Bái đã cử đội ngũ giám định viên của BHXH tỉnh, BHXH huyện, thị xã, thành phố dự tập huấn nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ về công tác giám định BHYT, cập nhật các chế độ, chính sách mới do BHXH Việt Nam tổ chức.
BHXH tỉnh cũng đã tăng cường kiểm tra, giám sát, giám định và thẩm định chi phí vượt quỹ tại các cơ sở KCB nhằm bảo vệ quyền lợi cho người tham gia BHYT; đồng thời từ chối thanh toán các chi phí sai quy định và kịp thời cảnh báo những vấn đề bất thường, cung cấp thông tin cho cơ sở y tế đảm bảo quyền lợi đối tượng được hưởng chính sách BHYT.
Năm 2018, thông qua công tác giám định BHXH đã từ chối thanh toán 11 tỷ đồng do sai quy định, xuất toán số tiền trên 97 triệu đồng của 1 trung tâm y tế, 2 phòng khám đa khoa khu vực, 2 trạm y tế xã. Ngoài ra, BHXH tỉnh cũng tổ chức kiểm tra đột xuất bệnh nhân điều trị nội trú ngoài giờ hành chính. Đặc biệt từ năm 2016, BHXH triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT. Đến nay, 100% số cơ sở khám chữa bệnh BHYT đã thực hiện kết nối thông tin trên Hệ thống thông tin giám định BHYT.
Ông Nguyễn Hoàng Hiệp - Phó trưởng Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh cho biết: " Hệ thống thông tin giám định BHYT đã góp phần quan trọng trong việc kiểm soát, giám sát thực hiện dịch vụ của các cơ sở y tế và người tham gia BHYT, là công cụ hỗ trợ đắc lực dùng để giám sát, cảnh báo những vấn đề bất thường; kịp thời ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT; minh bạch, tiết kiệm chi phí khám chữa bệnh cho người dân; tiết kiệm thời gian, nhân lực. Qua hệ thống đã phát hiện nhiều trường hợp sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hoá không đúng danh mục dùng chung”.
Bên cạnh kết quả đạt được, công tác giám định BHYT còn gặp nhiều khó khăn. Việc kết nối, ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động giám định còn nhiều hạn chế. Một số cơ sở khám chữa bệnh phần mềm quản lý KCB còn chưa đáp ứng, thường xuyên chỉnh sửa, nâng cấp; một số cơ sở KCB tuyến xã ở các huyện vùng cao Mù Cang Chải, Trạm Tấu do điều kiện cơ sở hạ tầng mạng còn chưa đáp ứng nên việc đẩy dữ liệu KCB lên cổng giám định đôi khi còn chưa đúng quy định.
Việc kết nối, ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động giám định còn nhiều hạn chế, đến nay vẫn chưa có phần mềm giám định hoàn chỉnh, phần mềm thường xuyên nâng cấp, chỉnh sửa nên việc truy cập, thực hiện các thao tác mất rất nhiều thời gian, dẫn đến khó khăn trong công tác giám định, trong khi đó nhân lực làm công tác giám định BHYT thiếu về số lượng và còn hạn chế về chuyên môn nghiệp vụ.
Hiện tại toàn ngành BHXH có 28 cán bộ làm công tác giám định BHYT, trong khi đó phải quản lý 22 cơ sở KCB thông qua đầu mối ký hợp đồng triển khai KCB BHYT tới 187 đơn vị là phòng khám đa khoa khu vực và trạm y tế xã, một năm thanh toán cho trên 1,4 triệu lượt bệnh nhân KCB BHYT với chi phí 849,4 tỷ đồng.
Trong thời gian tới, BHXH tỉnh tổ chức thực hiện đảm bảo quyền cho người KCB BHYT bằng việc tăng cường công tác giám định BHYT tập trung tại các cơ sở KCB theo quy định của BHXH Việt Nam. Trong đó, BHXH tỉnh tập trung đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT; tiếp tục thực hiện việc cập nhật danh mục vào hệ thống phần mềm chung cả nước; phối hợp với các cơ sở KCB đẩy mạnh thực hiện liên thông dữ liệu nhằm quản lý thông tuyến và kiểm soát bệnh nhân KCB nhiều lần trong ngày; tích cực kiểm tra, rà soát, kịp thời phát hiện chi phí KCB BHYT bất hợp lý. BHXH kiên quyết từ chối thanh toán đối với các cơ sở KCB BHYT có biểu hiện trục lợi quỹ BHYT.
Tăng cường kiểm tra, rà soát, đánh giá việc chỉ định và thống kê thanh toán các dịch vụ kỹ thuật để phát hiện những bất cập, sai sót, kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam có hướng khắc phục. Với việc nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT của BHXH tỉnh vừa đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người bệnh, vừa hạn chế tình trạng vượt quỹ, vượt trần cao.
Văn Thông
